Scuola di Medicina Omeopatica di Verona: modulo di iscrizione

Attenzione: compila la seguente scheda in ogni sua parte, al termine premiil pulsante "INVIA" che trovi in fondo a questa pagina. Dopo ciò, al fine di formalizzare l'iscrizione, spedisci per posta i documenti richiesti (qui trovi la lista) alla Segreteria della Scuola.
Il modulo in PDF è da usare solo qualora si optasse per la compilazione cartacea con la consegna manuale di tutta la documentazione in Segreteria.

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Informazioni Aanagrafiche

Cognome Nome

Via Città

CAP Prov.

Nato a Prov. il

Tel. casa Tel. Studio

Cellulare email

Cod. Fisc. P. IVA

Informazioni professionali

Professione

Laureato o
laureando
(iscr. agli ultimi 2 anni) in Data

(*) Attenzione: Le persone in possesso di altro titolo di studio potranno partecipare ai corsi e ai seminari come auditori (senza la possibilità di conseguire il diploma finale) previa accettazione dell’iscrizione da parte del Consiglio Direttivo della Scuola

Università

Iscr. all'Ordine dei Prov. Numero

Specializzazione

Ambulatorio

Via Città

CAP Prov.

Occupazione attuale (se ospedale/università, specificare reparto e ruolo)

Conoscenza dell'Omeopatia

Conoscenza dell'Omeopatia

Corsi frequentati

Corso: Anno:

Pratica dell'Omeopatia da anni

Altre discipline naturali praticate

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